八ヶ岳高原サイクリング2015参加申し込みフォーム

空欄全てにご記入の上、送信ボタンを押してください。

本イベント中の事故や怪我に関して、保険の有効範囲を超える分について主催者はいかなる補償もいたしません。 健康状態など自己責任において参加されることを、この申し込みフォームに記入送信されたことにより承認されたものとします。

氏 名 
フリガナ

性別 男性 女性   年令

自転車経験年数
参加コース 45km 70km 100km
 ※100kmコースについてはご希望に添えない場合もある事をご了承ください。
  その場合は他のコースに変更していただくことがあります。



プレイベント「野辺山30km」に 参加する 参加しない

10周年記念式典&パーティーに 参加する 参加しない

住所

メールアドレス

電話番号

FAX番号

備考/グループ名など


参加費用
 ※本体会8,000円 プレイベント「野辺山30km」500円 記念式典5,000円
  それぞれ参加する合計額をご記入ください。



記入漏れやメールアドレスの間違いがあると、お返事できない場合があります。送信前によく確かめてください。

  • 家族、グループで参加される場合も申込書は1人1枚必要です。その場合、備考欄に家族名またはグループ名を全員がご記入ください。
  • 申込書に記載された個人情報は、本イベントに必要なことに限って使用し、その他に使用したり第三者に公開することはありません。
  • 申込書の名前と同じ名前で参加費をお振り込みください。入金確認をもちまして参加受け付け完了とさせていただきます。
  • 家族、グループで参加費を全員分一括で振り込む場合は、備考欄に家族名またはグループ名と「一括送金」とお書きください。